第71回年会参加登録票

氏名（ふりがな）
氏名（漢字）
所属等
　所属等の記載方法については、サーキュラー末尾の「氏名・所属の表記について」をご参照ください。
連絡先 E-mail
連絡先 郵便番号
連絡先 住所
連絡先 TEL
連絡先 FAX
年会への参加 参加する
参加しない
懇親会への参加 参加する
参加しない
託児室の利用 希望する
　託児室の利用については、現時点での予定をお知らせ下さい。利用希望の方に、今後お知らせをお送りいたします。
2日目の弁当 弁当が必要
弁当は不要
出張依頼 必要……宛先
不要
研究発表 一般発表
グループ発表
発表しない
発表題目 　研究発表を行なう方は、下欄に発表題目をご記入下さい。

　さらに、グループ発表の方は、下欄に「テーマ」「代表者名」「全発表者氏名」をご記入下さい。
使用機器 PC（持参）
PC（会場）
PC用プロジェクタ
通信欄